Il comportamento oppositivo provocatorio: approfondimenti, esperienze, consigli e interventi didattici - FATE QUI LE VOSTRE RICHIESTE!!

Cara Carola anch'io sono nuova del forum, ma leggendo la tua storia mi ci sono subito riconosciuta, il bambino che segui assomiglia molto a quello che seguo io. Anch'io come si sarà capito son insegnante di sostegno e il bambino proprio non mi sopporta, perchè non gli permetto di fare quello che vuole. Di solito si manifesta sempre la stessa identica dinamica: lui che vuole fare le cose che gli vanno (per esempio scrivere su un quadernino o giocare con le macchinine (è un bambino di 7 anni e fa la seconda) io che lo lascio fare finchè per esempio all'inizio della mattinata non incominciano le attività didattiche, a quel punto lo avviso qualche minuto prima che deve togliere tutto, ma lui persiste, alchè io sono obbligata togliere tutto dal banco, lui si arrabbia e mi prende a calci e pizzichi, butta il banco per terra ecc. per cui oramai prevengo scanso tutto e mi metto dietro di lui contendolo per un pò per evitare di prendere calci e pugni e che possa farsi male lui stesso, poi si calma e cede al lavoro (prima di cedere scalpita, urla fortissimo, sembra un leone). Tutti i giorni questa trafila. Anche durante lo svolgimenti degli esercizi, ci sono molte opposizioni e tentativi di evitare il compito, distrazioni, ma come faccio ad interagire con lui in classe che richiede così tanto e allo stesso tempo non disturbare gli altri della classe? Certo lavorare fuori sarebbe più proficuo dal punto di vista didattico, ma lui ha anche un problema di relazione , ha più necessita di seguire la propria classe. Inoltre dimenticavo questo bambino non ha alcun ritardo mentale. Datemi qualche consiglio, la mia paura è forse sono troppo rigida e autoritaria. Daniela

.. cara Daniela, intanto ti do il mio benvenuta nel Forum!!
.. è difficile dare consigli operativi validi, anche se generici, in questi casi.. a volte le punizioni funzionano, a volte rafforzano una reazione negativa; mi sono sempre chiesta se sono più efficaci in caso di alta autostima, una condizione peraltro non sempre presente in questi soggetti, a volte anzi altalenante; forse distoglierlo da quello che in quel momento gli dà piacere fare (come fosse un'autostimolazione) gli procura un tale disagio da renderlo aggressivo al punto che descrivi.. su questo potresti forse lavorare per trovare strategie di intervento più efficaci; per portarlo fuori, invece, penso che potrebbe essere utile, nei momenti di serenità del bambino, soprattutto, ma dovrebbe esserci un intento educativo preciso alla base, finalizzato al conseguire un obiettivo..

.. leggi anche questa sezione del Forum:
https://sostegno.forumattivo.com/in-classe-ho-un-bambino-che-f5/disturbo-della-personalita-t1159.htm
..nel frattempo, attendiamo consigli anche da altri colleghi, buon lavoro, ciao!!

Gentile Leterbuck grazie per avermi risposto e per il chiarimento, infatti mi sono resa conto che in effetti lavoro più sulle conseguenze che sugli antecedenti, per cui potrei provare a togliere ogni distrazione dal banco prima delle lezioni o comunque intrattenerlo per esempio con un' attività gradita ma che gestisco io , in modo da evitare che non si isoli e sia più facile poi togliere l'attività ed introdurre quella della classe. Sembra banale quello che dico ma misono focalizzata sempre sul fatto che il bambino volesse utilizzare certe strategie strutturate per evitare il compito. Domani provo a fare in questo modo, certo ci vorrà tempo. A presto Daniela

Daniela Bimonte ha scritto:....per esempio con un' attività gradita ma che gestisco io , in modo da evitare che non si isoli e sia più facile poi togliere l'attività ed introdurre quella della classe...

.. sono pienamente d'accordo con te, Daniela!! ma non solo, potresti individuare uno o due compagni tra i più disponibili e vicini al bambino e coinvolgere il piccolo gruppo nell'attività proposta e, come scrivi tu, prevenire il più possibile ed evitare le situazioni di frustrazione, che il bambino sembra non saper gestire in modo sereno..
.. tienici informati e fai sapere come va.. buona domenica, ciao!!

Grazie per la risposta, questa settimana è andata decisamente meglio, è meglio prevenire che curare come dice il proverbio. Ora proverò anche con i compagni vediamo come va! Vi farò sapere! Grazie di nuovo Daniela

evvai Daniela!!! tienici informati!!

Che bello leggere dei miglioramneti!

tengo le dita incrociate per te , Daniela : FORZA!!!!

Daniela,
sono felice che la tua situazione stia migliorando,in effetti è molto simile alla mia solo che io non sono insegnante di sostegno e devo far fronte a tutto il resto della classe. Forse dovrei lavorare di più sugli antecedenti, forse adottare la linea dura, ma quando gli impedisco di fare la ricreazione perchè ha disturbato la classe, diventa letteralmente furioso, urla grida e piange. Saranno solo capricci ma credetemi è davvero dura.
qualche consiglio?
a presto
baci, carola

charlie ha scritto:.. Forse dovrei lavorare di più sugli antecedenti, forse adottare la linea dura, ma quando gli impedisco di fare la ricreazione perchè ha disturbato la classe, diventa letteralmente furioso, urla grida e piange. Saranno solo capricci ma credetemi è davvero dura.
qualche consiglio?

.. gli stessi consigli che vengono dalle varie esperienze scolastiche, come puoi leggere da qualche post più su:

https://sostegno.forumattivo.com/alunno-iperattivo-f51/comportamento-oppositivo-provocatorio-t653.htm#4333

.. se hai richieste specifiche, noi siamo qui, buon lavoro e a presto, ciao!!

Cara Carola certo quando ho detto che le cose stanno migliorando mi riferivo che un pochino stanno cambiando in positivo, certo i comportamenti problematici si fanno vedere tutte le volte che dico no, però cerco anche di giocare d'anticipo per evitare di dover dire sempre no ed evitare che il bambino s'innervosisca. Nonostante tutto non sempre riesco a prevedere......A presto Daniela

ciao a tutti! Ho già inviato un messaggio per chiedere "aiuto" riguardo ad un bambino che seguo alla scuola dell'infanzia con un disturbo del comportamento simile a ciò che avete descritto..
pochi giorni fa da un esperto mi è stato consigliato di dire alla famiglia di intraprendere con lui il metodo ABA (per altro molto costoso). ho avuto modo di mettere in pratica questo metodo due anni fa con un bambino autistico, seguito da degli esperti specializzati in materia (con ottimi risultati!), mentre in questo casa ho delle riserve. non sono sicura che questo metodo possa essere adatto ad un bambino che non ha altri problemi se non quelli di gestire le emozioni, con annessi disturbi di attenzione ed iperattività!

Grazie delle vostre parole, sono consapevole che la chiave la devo trovare da sola, è che a volte mi sento afflitta da una situazione che mi sembra sfuggire di mano. Non sono alla ricerca di facili soluzioni, credetemi.
a presto, Carola

sandrina02 ha scritto:..
pochi giorni fa da un esperto mi è stato consigliato di dire alla famiglia di intraprendere con lui il metodo ABA (per altro molto costoso). ...

.. non sono sicura che questo metodo possa essere adatto ad un bambino che non ha altri problemi se non quelli di gestire le emozioni, con annessi disturbi di attenzione ed iperattività!

..cara sandrina, la gestione delle emozioni e i disturbi di attenzione, unitamente alla iperattività sono da considerarsi come una problematica seria, molto complessa e invalidante, dal punto di vista evolutivo e quindi psicologico, comunicativo, comportamentale, affettivo e relazionale.. da non sottovalutare, cioè, soprattutto per chi ne è portatore.. questo solo per chiarire.

.. per la tecnica ABA, l'esperto con cui hai parlato, con quali modalità operative vorrebbe gestirla a scuola? tipo queste del video?

charlie ha scritto:Grazie delle vostre parole, sono consapevole che la chiave la devo trovare da sola, è che a volte mi sento afflitta da una situazione che mi sembra sfuggire di mano. Non sono alla ricerca di facili soluzioni, credetemi.
a presto, Carola

.. cara Carola, penso che chiunque di noi condivida lo sconforto che a volte ci prende, ma come ho scritto altre volte, nel nostro lavoro i risultati arrivano, spesso con tempi lunghi, se non lunghissimi.. e questo non dipende sempre e solo, unicamente da noi; tieni presente che è il bambino che segui, in prima persona, a soffrire della sua condizione e penso che non abbia solo bisogno di trovare in noi una persona di riferimento, ma credo abbia bisogno soprattutto della nostra convinzione e del nostro entusiasmo..
.. se ti possiamo essere d'aiuto concretamente, portaci degli esempi pratici dove ti trovi in difficoltà e vediamo insieme come poterti aiutare..
.. un abbraccio, fatti sentire..

Ciao a tutti, sono un'insegnante di scuola dell'infanzia al terzo anno di servizio... vi disturbo anche in questa sezione perchè nella mia classe, oltre alla bambina con ritardo psicomotorio, è presente anche un bambino che ha tutte le caratteristiche dell'alunno iperattivo, anche se purtroppo non abbiamo una diagnosi perchè la madre è completamente restìa ad accettare il suo problema, avendo l'altro figlio autistico. Ma purtroppo questo bimbo ha dei gravi problemi e lo sta dimostrando sempre più. Praticamente ha delle crisi di aggressività in cui grida e piange come un ossesso, rovescia panchine o si butta contro i mobili o il muro per qualsiasi cosa che lo possa contrariare. Dice sempre ''mi annoio, mi stanco'' con qualsiasi cosa che fa dopo un po', non riesce a stare fisicamente seduto per più di due minuti, inoltre i bambini più grandi lo prendono in giro e non lo vogliono far giocare con loro perchè lui grida sempre, pretende di avere i loro giochi tutti per lui.
Io sto veramente passando l'inferno perchè non so come prenderlo. Ho provato con la dolcezza e se ne approfitta, ho provato ad essere severa ma lui fa il triplo dei danni in quei casi.
Oltretutto negli ultimi tempi ha anche preso a scappare via dalla classe di corsa e voi sapete che avere già una bambina diversamente abile che scappa e lui pure, non mi rende affatto facile la gestione degli altri bambini che si destabilizzano.
Io vorrei sapere come poter prendere questo bambino perchè comunque non si riesce a farlo soffermare su un'attività per più di cinque minuti...
Vorrei anche aiutarlo perchè è logico che ha bisogno di un supporto...
cosa mi potete consigliare? Come faccio a far aprire gli occhi sui problemi che ha il figlio a sua madre? Io devo tenermi il bambino ancora un anno dopo quest'anno, l'anno prossimo avrà cinque anni e non lo vedo affatto pronto per le scuole elementari. Aspetto consigli e risposte, thanxxxxx

animabianca ha scritto:.. nella mia classe, oltre alla bambina con ritardo psicomotorio, è presente anche un bambino che ha tutte le caratteristiche dell'alunno iperattivo, anche se purtroppo non abbiamo una diagnosi perchè la madre è completamente restìa ad accettare il suo problema, avendo l'altro figlio autistico. Ma purtroppo questo bimbo ha dei gravi problemi e lo sta dimostrando sempre più. Praticamente ha delle crisi di aggressività in cui grida e piange come un ossesso, rovescia panchine o si butta contro i mobili o il muro per qualsiasi cosa che lo possa contrariare. Dice sempre ''mi annoio, mi stanco'....

.. ciao animabianca..

Hai parlato col Dirigente? se sì, cosa ti ha risposto?

.. Quando si individuano situazioni di gravi problematiche in una classe, qualunque esse siano, il nostro compito di docenti è informare il Dirigente, verbalmente o per iscritto, ed attendere che sia lui a fornirci indicazioni e strategie di intervento.

Questo è il primo passo e, aggiungo, mi auguro che tu lo abbia già fatto.. in caso contrario, contattalo quanto prima e chiedi un colloquio nel corso del quale esporrai la situazione nei dettagli, meglio se con una relazione scritta..

Ciao, la mia dirigente ha già visto questo bambino, è al corrente dei suoi problemi e di quelli del fratello che era nella stessa classe l'anno precedente, ma non può fare niente finchè non c'e' la madre a muoversi, e la madre fa molta fatica ad accettare il problema del figlio....
come posso fare? Se non si muovono i genitori noi insegnanti abbiamo le mani legate.

Confermo. Dal mio punto di vista medico, la situazione può considerarsi la stessa. Quando formulo una diagnosi quale appunto la sindrome da deficit attentivo con iperattività (bambino ipercinetico), la mancata accettazione dell'esistenza del problema da parte della famiglia, costituisce l'ostacolo più grande alla possibilità di concretizzare soluzioni.
Non ci resta che sperare che tutto ciò che viene scritto in forum come questi, venga prima o poi letto da famiglie reticenti.
Massimo Borghese

animabianca ha scritto:....
come posso fare? Se non si muovono i genitori noi insegnanti abbiamo le mani legate.

.. è quello che intendevo dirti.. se la preside ha già contattato la famiglia, in modo incisivo, le puoi ulteriormente consigliare di contattare il team di specialisti che segue l'altro figlio, al fine di riuscire, tutti insieme, nel tempo, a sensibilizzare la famiglia verso la situazione.. e valuta tu, secondo la tua esperienza nell'Istituto, se formulare una relazione scritta.. (verba volant..come si dice.. )

.. buon lavoro e tienici informati, ciao!!

sono anche io un'insegnante di sostegno al mio primo incarico a T.D. Mi è stato assegnato un bambino di prima elementare con disturbo del comportamento e della sfera emozionale...è un bambino che nei suoi momenti di ''tranquillità'' è molto irrequieto, distoglie frequentemente l'attenzione dalle attività che svolge, e che anzi spesso si riufiuta di fare...questi sono comportamenti tuttavia abbastanza gestibili, con la dovuta autorevolezza o con i rinforzi adeguati talvolta lo si riesce a far lavorare come i compagni e a mantenere comportamenti abbastanza idonei al contesto scolastico....quando lo ritengo opportuno, (quando fa interventi non pertinenti,sbeffeggia l'insegnante e i compagni,provocando l'interruzione ripetuta della lezione), esco dalla classe con lui...
nei momenti peggiori accade che il bambino, vuoi per un banale diverbio con un compagno, o per un richiamo della maestra che lui non accetta, fa eslpodere tutta la sua rabbia che non riesce a controllare, diventa eccessivamente violento, inizia a provocare lesioni a noi insegnanti, che anche intervenendo numerose, non riusciamo a gestire facilemente, rischiando di essere colpite dai suoi calci...proprio questa mattina è successo un episodio che narro brevemente e che mi ha gettato nello sconforto totale...
il bambino nutriva rancore nei confronti di una mia collega del sostegno, che a sentire il parere del bambino si era rivolta a lui con toni poco amichevoli e ingiuriosi...è bastato rivedere la maestra durante l'inervallo perchè nel bambino si scatenasse l'aggressione...è inveito contro la maestra e nel tentativo di fermarlo mi sono presa un calcio in bocca e poco dopo, intervenute altre insegnanti in mio aiuto, hanno ricevuto anche loro calci, sputi...questo per almeno un quarto d'ora, tempo che è servito per far calmare il bambino. Episodi di questo tipo accadono purtroppo quasi ogni giorno....
Dopo quanto accaduto oggi sono tornata a casa avvilita...non ho la dovuta esperienza, essendo al mio primo incarico, e non so proprio da dove ripartire...oggi presa dallo sconforto ho pensato in un primo momento di mollare tutto...
per di più sono stata accusata dalla collega del sostegno (causa dello sfogo aggressivo del bambino) di negligenza, perchè a suo dire non sono intervenuta tempestivamente per fermare il bambino...
scusate lo sfogo...ogni consiglio è ben accetto...

senza parole.. per la reazione della collega di sostegno, cioè!! lascia perdere i suoi commenti acidi e guarda oltre..

per il bimbo, gli stessi consigli che leggi in questo topic.. con in più il dare una particolare attenzione alla prevenzione per evitare lo scatenarsi di situazioni ingestibili, anche se a volte sono inevitabili; pazienza, tolleranza, dedizione, comprensione e non perderlo mai di vista, così come si fa in questi casi, e non solo: arriverai a casa con i capelli dritti, ma certa di aver fatto tutto ciò che potevi ed era nelle tue possibilità di fare, il nostro lavoro è questo!!
.. non ti scoraggiare e non mollare, andrà sempre meglio, si vede che sei in gamba!!.. fai sapere come va, ciao!!

leterbuck ha scritto: +
per il bimbo, gli stessi consigli che leggi in questo topic.. con in più il dare una particolare attenzione alla prevenzione per evitare lo scatenarsi di situazioni ingestibili, anche se a volte sono inevitabili; +

proprio su questo punto fonfamentale lascio il link per approfonfire sulla "gestione A B C "

https://sostegno.forumattivo.com/controllo-del-comportamento-f37/la-gestione-delle-conseguenze-e-degli-antecedenti-t596.htm?highlight=conseguenze

Ciao sono una mamma, disperata a proposito di questo argomento, non tutti i genitori sono insensibili ai bisogni dei propri figli, ma quando ti trovi a dover affrontare problemi, in questo caso non dimentichiamoci, che questa mamma ha sulle spalle il problema di un figlio autistico, e quindi il pensiero per se stessa,di averne un altro con problemi, non è accettabile, per lei cercate di aiutarla......il più possibile e soprattutto non isolate e lasciate a se stesso il bambino, in questo momento io come mamma, non ho l'aiuto da parte della maestra, e neanche della scuola, mia figlia che frequenta il primo anno di scuola primaria, E' IPERATTIVA è l'unica della classe che rifiuta l'attivita' didattica, non riesce a stare nel banco per 5 minuti, corre e disturba i compagni durante le lezioni, si nasconde sotto i tavoli e finisce per portare a casa note sul diario.
Io come mamma cosa dovrei fare? Lasciare che mia figlia sia abbandonata a se stessa, con il rischio che venga bocciata più volte.
buon lavoro e ci sentiamo presto

Cara Paola mi spiace che tu non abbia la collaborazione della maestra per tua figlia...
certe cose dovrebbero essere affrontate in tempo da parte della scuola dell'infanzia, ecco perchè poi alla primaria i problemi rischiano di aggravarsi...
Io non voglio lasciare il mio alunno a se stesso ma vorrei che sua mamma avesse fiducia in me come insegnante, purtroppo so che accettare una realtà simile non è facile, però se si agisce nell'interesse di un figlio io credo che sia molto importante la collaborazione di famiglia e scuola..spero che tu possa trovare un aiuto per tua figlia, non avete un servizio di psicologo scolastico a cui poterti rivolgere eventualmente?

Per la Signora Paola Rosa:
Rispondo secondo quello che è, ovviamente, il mio punto di vista e la mia area di competenza medica foniatrica sull'argomento. Il consiglio che posso dare è far vedere la bambina da specialisti del settore. E qui già potrebbe aprirsi la solita discussione sulla definizione delle competenze in materia. Mi limito pertanto a dire la mia in qualità di foniatra, cioè di specialista in fisiopatologia della comuncazione, e, credendo e sperando di essere utile allo scopo, le accludo nella sua versione integrale, l'ultima mia pubblicazione sull'argomento che le sta a cuore. La rivista su cui è comparsa, è "I Care", ultimo numero del 2010:

La sindrome da deficit attentivo con iperattività (ADHD) in fisiopatologia della comunicazione.
Aggiornamenti in tema di etiologia, diagnosi, prognosi e terapia.

Di Massimo Borghese
Pubblicato sulla rivista "I Care", n.3, anno 2010, pagg. 95-102.


Introduzione

La sindrome da deficit dell’attenzione con iperattività, altresì nota come ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) rappresenta una patologia rilevabile soprattutto o inizialmente in età evolutiva, e caratterizzata essenzialmente dalla presenza di sintomi quali iperattività, scarse capacità di concentrazione, impulsività, difficoltà di coordinazione.
Nel corso degli ultimi anni si sta assistendo ad un notevole incremento numerico di casi di ADHD, e non perché si sono affinate le capacità di osservazione e di formulazione diagnostica, ma per un effettivo aumento di bambini che sin dalla scuola materna manifestano diversi sintomi riferibili a tale sindrome, con un’intensità ed una durata sufficienti per poter parlare di vero e proprio disturbo.
Attualmente si calcola che più del 5% della popolazione scolastica rientri nell’ambito dell’ADHD, con netta prevalenza del sesso maschile (da 3 a 9 maschi ogni femmina), persistenza della sintomatologia fino all’adolescenza in circa i due terzi dei casi, e fino all’età adulta in un terzo.
Il bambino affetto da deficit attentivo con iperattività, spesso non riesce a: mantenere l’attenzione per un periodo prolungato, evitare di distrarsi, ascoltare e seguire istruzioni, prestare cura ai dettagli, affrontare compiti lunghi terminandoli nei tempi previsti, avere cura delle proprie cose.
A causa della sua patologia:
- Si muove eccessivamente anche in contesti poco adeguati.
- Sembra continuamente “mosso da un motorino”.
- Passa continuamente da un’attività all’altra.
- Parla eccessivamente.
- Interrompe ed è invadente verso gli altri.
- “Spara” risposte a caso.
- Nel gioco non sa aspettare il proprio turno ed è impaziente.
- Agisce senza riflettere, non valutando le conseguenze di ciò che fa.
- Ha una scarsa capacità di sopportare frustrazioni e di differire bisogni e desideri, scarsa autoregolazione di emozioni ed impulsi, scarsa autostima, scarsa motivazione e scarsa tenuta nelle attività che richiedono sforzo cognitivo.
Clinicamente è possibile osservare:
- forme in cui coesistono in misura ugualmente evidente nello stesso bambino, iperattività, impulsività, disattenzione;
- quadri dominati dal solo deficit attentivo;
- situazioni in cui prevalgono invece iperattività ed impulsività.


Etiologia

I fattori che possono concorrere come cause predisponenti e/o eventi scatenanti nei processi di innesco di una sindrome ADHD, sono numerosi, non costantemente evocabili in tutti i casi, e possono risultare anche diversamente combinati tra loro nel determinare tale patologia.
Uno studio combinato tra ricercatori di Oslo (Gjone e Sundet) e Southampton (Stevenson), su 526 gemelli omozigoti e 389 gemelli eterozigoti, ha definito l’ADHD ereditario quasi all’80%.
Si può effettivamente affermare che nell’80% dei casi di sindrome da deficit attentivo con iperattività, sia possibile riconoscere all’origine del problema, la presenza di fattori genetici. Supportano tale affermazione, i seguenti riscontri:
- Disfunzione di numerosi geni attivi durante la formazione e lo sviluppo della corteccia prefrontale e dei gangli della base, che risultano essere strutture cerebrali particolarmente coinvolte, quando alterate, come substrato anatomopatologico di questa affezione.
- Mutazioni di geni sensibilizzanti i recettori ed il trasporto della dopamina, soprattutto nella corteccia prefrontale e nei gangli della base.
- Maggiore incidenza dell’ADHD in famiglie con altri parenti già affetti da ADHD ed altre neuropatie centrali con quadri clinici riportanti sintomi simili o comuni a quelli riscontrabili nella sindrome ipercinetica.
Si può affermare invece che un 20% dei casi con sindrome da deficit attentivo con iperattività, siano riconducibili, per quanto riguarda la loro genesi, anche a fattori non genetici (sebbene una categoria di cause non escluda l’altra), quali:
- Nascita prematura.
- Uso di alcool e tabacco da parte della madre in gravidanza.
- Uso di droghe e alcool da parte di uno o entrambi i genitori.
- Esposizione a metalli pesanti nella prima infanzia.


Substrato anatomopatologico

Come già segnalato parlando delle cause genetiche quali fattori in grado di alterare lo sviluppo di alcune strutture cerebrali o modificarne captazione e trasposto di neuromediatori, le componenti del sistema nervoso centrale evidenziate come al di fuori della norma in diversi soggetti affetti da sindrome ADHD, sono risultate, per sviluppo in difetto: la corteccia cerebrale in sede prefrontale destra, il verme cerebellare, alcuni gangli della base (più frequentemente, il globo pallido ed il nucleo caudato). Ricordiamo al riguardo che la corteccia prefrontale destra svolge, tra l’altro, funzioni di programmazione del comportamento, aumenta la resistenza alle distrazioni, favorisce lo sviluppo della consapevolezza di sé e del tempo. Il nucleo caudato ed il globo pallido fanno parte di strutture preposte, tra l’altro, all’interruzione delle risposte automatiche, al fine di consentire una decisionalità più accurata da parte della corteccia, e favoriscono la coordinazione degli impulsi diretti alla corteccia. Il verme cerebellare partecipa, tra le sue varie funzioni, al controllo della migrazione neuronale cerebrale in epoca pre- e perinatale.
Oltre alle citate strutture, andrebbero prese in considerazione come possibili basi anatomopatologiche della sindrome da deficit attentivo con iperattività, anche tutte quelle parti di sistema nervoso centrale di volta in volta riscontrate come alterate -strutturalmente, o per difetto di irrorazione, o impregnazione neuromediatoriale- nelle diverse patologie della comunicazione e del comportamento che presentano contestualmente anche sintomi riconducibili all’ADHD.


Iperattività, autismo, epilessia

Autismo, iperattività, epilessia, identificano tre situazioni cliniche unite tra loro in misura e modalità solo apparentemente saltuarie, ma in realtà hanno profonde radici comuni, ed in molti casi possono essere considerate come tre rami di uno stesso albero. E’ stata infatti identificata una stessa matrice genetica, rilevabile attraverso la tipizzazione HLA (Human Leucocyte Antigens, antigeni umani leucocitari, detto anche sistema di istocompatibilità) in numerosi bambini risultati con un pacchetto di geni identico, lo stesso, peraltro, che predispone alla celiachia.
Incrociando i dati emergenti da studi su celiachia, intolleranze alimentari, ipersensibilità del sistema nervoso centrale (in particolare le cellule gliali) nei confronti di peptidi oppiodi, quali gliadomorfina e caseomorfina, derivanti da alterate funzioni digestive in soggetti geneticamente predisposti e/o successivamente danneggiati a livello intestinale nei primi mesi di vita, effetti derivanti da specifiche restrizioni alimentari favorevoli sulla sintomatologia autistica, epilettica ed ipercinetica, si può leggere più che tra le righe ma in modo suggestivo ed evidente, un nesso molto significativo tra deficit attentivo con iperattività, alcune forme di autismo, ed alcuni tipi di epilessie farmacoresistenti.
La nostra esperienza personale si è arricchita nel corso degli anni, di rilievi che confermano in una significativa percentuale di casi (circa il 60%) il riscontro di tali affermazioni.
Riassumerei nei seguenti punti, i dati essenziali e maggiormente significativi al riguardo:
- Nell’anamnesi familiare di pazienti autistici vi è, rispetto ad un pari numero di soggetti non autistici, un’incidenza dieci volte maggiore di presenza in uno o più elementi della famiglia, di epilessia o altre sindromi di tipo convulsivo.
- Almeno un terzo dei casi di autismo presenta sintomi riconducibili alla cosiddetta sindrome ipercinetica.
- Follow up risalenti fino a otto anni fa, quando cioè non era ancora in uso suggerire diete prive di glutine e caseina a soggetti autistici, evidenziavano un’incidenza di forme epilettiche nell’autismo, in percentuali comprese tra il 30 ed il 40. L’ultimo follow up comprendente l’arco di tempo degli ultimi otto anni durante i quali la maggior parte dei soggetti autistici ha seguito per diversi anni una dieta priva di glutine e caseina, ha evidenziato un calo dell’incidenza di epilessia (e di manifestazioni ipercinetiche con deficit attentivo) nell’autismo, fino a scendere all’11%: e questo in piena sintonia con quanto riportato dai sostenitori di analoghe iniziative alimentari nell’epilessia indipendentemente dall’autismo ed altri disturbi associati.


ADHD in fisiopatologia della comunicazione. Casistica personale

Nel corso dell’attività di foniatra, ossia di specialista in fisiopatologia della comunicazione, che entra in contatto in un rapporto inizialmente diagnostico con soggetti comunicopatici, il riscontro di sindromi caratterizzate da deficit dell’attenzione con iperattività, a volte identifica una formulazione diagnostica diretta ed immediata, soprattutto nei casi in cui un bambino giunge in visita perché considerato disattento ed iperattivo (e quindi il dato anamnestico già di per sé costituisce un riconoscimento preliminare, da parte dei familiari, delle problematiche del bambino), altre volte invece identifica un rilievo aggiuntivo in un contesto clinico il cui quadro è dominato da altre sintomatologie, quali i ritardi di linguaggio, disturbi della fluenza verbale, alterazioni della voce, disabilità di apprendimento (lettura, scrittura, calcolo), psicosi, autismo. Quest’ultima patologia, negli ultimi anni è stata sempre più avvicinata all’ADHD, sia per effettivi riscontri di manifestazioni cliniche comuni in un’elevata percentuale di casi, sia in seguito a studi genetici che ne hanno evidenziato comuni origini.
Attingendo dalle mie personali casistiche, allo stato attuale posso identificare nei seguenti dati, i più significativi rilievi concernenti la sindrome da deficit attentivo con iperattività:
Numero di casi di riferimento: 300, selezionati a random tra bambini, adolescenti e adulti visitati negli ultimi 3 anni in diverse città italiane del nord, del centro e del sud.
Soggetti di sesso maschile: 255, di sesso femminile: 45.
Età della prima visita (espressione dei dati in percentuale):
- 2 anni: 3%
- 3 anni: 11%
- 4 anni: 16%
- 5 anni: 20%
- 6 anni: 14%
- 7 anni: 10%
- 8 anni: 14%
- 9 anni: 3%
- 10 anni: 3%
- 11 anni: 3%
- 12 anni 3%

- Forme pure, cioè senza sintomi associati evidenti in occasione della prima visita : 33%
- Forme con evidenti sintomi associati (disfemia, dislalie, disfonia, dislessia…) : 36%
- In ambito di sindromi autistiche: : 31%

In circa un terzo dei bambini appartenenti a questa casistica, ho concluso la prima visita-osservazione foniatrica con la diagnosi diretta di “sindrome da deficit attentivo con iperattività” quando la sintomatologia preponderante era rappresentata dall’evidente instabilità motoria, e le capacità di prestare attenzione alle consegne anche più semplici risultavano insufficienti. A seconda poi dell’età anagrafica, si riscontrava anche una relativa inadeguatezza delle abilità percettive, motorie globali e fini, grafiche, curriculari, cognitive, comportamentali.
In un altro terzo (circa) dei casi, alla sintomatologia su descritta, si univa in misura altrettanto evidente, direi preponderante, la presenza di uno o più sintomi tipicamente “foniatrici” (almeno secondo l’accezione tradizionale) quali numerose dislalie, disfonia, disfluenza verbale. Va sottolineato che in più della metà di questo 36%, mi è capitato di rilevare due o più sintomi associati, come ad esempio, dislalie e disfemia, dislalie e disfonia…
Posso inoltre affermare di riscontrare con sempre crescente incidenza i classici sintomi dell’iperattività con deficit attentivo in molti bambini affetti da autismo. Gli aspetti salienti del quadro clinico tipico dell’ADHD sono sempre più frequenti nell’ambito della sindrome autistica, non solo a sintomatologia conclamata, ma anche in quelle che personalmente sono solito definire “forme in uscita dall’autismo”, cioè in quei quadri clinici osservabili in bambini che -grazie all’efficacia ed alla buona riuscita di determinati trattamenti- cominciano ad estinguere i sintomi più tipici dell’autismo (isolamento, scarsa socialità, stereotipie, mutismo…) lasciando il campo all’evidenza di sintomi più tipici della sindrome ipercinetica, quali l’iperattività, l’impulsività, il deficit attentivo, la scarsa accuratezza nel confezionare forme espressive ed atti motori che richiederebbero migliore qualità esecutiva e maggiore precisione.
Ancora in tema di diagnosi iniziale, credo sia interessante segnalare anche che, alla fine di una prima osservazione intesa come momento diagnostico, mi è capitato non di rado, di restare incerto sulla definizione da attribuire a quel determinato quadro clinico, avendo identificato in esso, sia i caratteri alquanto tipici dell’ADHD, sia quelli dell’autismo. Direi di essermi trovato di fronte ad una sorta di area di confine tra un ADHD grave ed un autismo meno severo, o comunque davanti ad un bambino identificante entrambe le sindromi la cui separazione dei caratteri non era certo realizzabile “a lama di coltello”.


Modalità di intervento terapeutico riabilitativo

Attualmente si possono annoverare nei confronti della sindrome da deficit attentivo con iperattività, numerose e diverse forme di intervento terapeutico, difficilmente riassumibili ed elencabili in modo completo ed esauriente. Si va da iniziative di stampo prevalentemente o esclusivamente psicodinamico che partono dal (per me erroneo) presupposto secondo il quale il bambino iperattivo è tale per un disagio psicologico, a iniziative di stampo nettamente farmacologico che prevedono la somministrazione di sostanze agenti sul sistema nervoso centrale, a iniziative terapeutiche tendenti a lavorare in senso educativo-rieducativo-riabilitativo sul bambino per migliorare le sue abilità attentive, percettive, espressive, di controllo motorio. Personalmente mi dichiaro propenso a seguire quest’ultimo tipo di criterio di intervento, almeno in linea generale e per la maggior parte dei casi.
Escludo infatti che una sintomatologia così complessa quanto ripetitiva e costante in alcune sue caratteristiche riscontrabili in migliaia di bambini che ne sono portatori, possa costituire l’espressione di un disagio emotivo-relazionale. Ritengo si vada ben oltre la sfera puramente psicologica nel dover rendere conto del perché un bambino sia ipercinetico, e di conseguenza non reputo concepibile un semplice intervento di tipo psicologico, soprattutto quando paradossalmente e assurdamente indirizzato verso le famiglie piuttosto che verso il bambino.
Specularmente mi ritengo poco incline anche a sostenere iniziative di tipo farmacologico, soprattutto quando stabilite “a priori”, come di prassi, e soprattutto quando realizzate con veri e propri psicofarmaci, anche, ma non solo, in considerazione dell’età spesso molto giovane dei soggetti cui tali sostanze dovrebbero essere somministrate, peraltro per diversi anni.
Allo stato attuale (e tengo sempre a ribadire che anche in termini di iniziative terapeutiche, nulla dovrebbe considerarsi immutabile e definitivo) identifico le linee guida che personalmente propongo e realizzo nella gestione e nel trattamento di soggetti affetti da ADHD (nelle espressioni cliniche sopra descritte), in una presa in carico abilitativa allo stesso tempo globale e specifica, come da protocolli Intervento Foniatrico Integrato, che rappresenta una sorta di trattamento a 360 gradi, operante contemporaneamente sui versanti: percettivo, cognitivo-integrativo-decisionale, emotivo-relazionale-comportamentale, motorio-prassico-espressivo; e realizzato da diverse figure professionali quali logopedista, neuropsicomotricista, psicologo, educatore, chiamati ad agire, però (e contrariamente a quanto solitamente è dato osservare nella maggior parte dei casi) non in setting rigorosamente separati e distinti, ma in un continuum di lavoro in cui la diversificazione non risiede tanto nelle singole ore e stanze di terapia, ma nella differenza di matrice formativa di ciascuna delle figure professionali che realizzano un intervento abilitativo la cui progressiva messa in opera viene portata avanti con un programma comune svolto da tutti, indipendentemente, almeno per grandi linee, dall’essere logopedista, psicologo, educatore o psicomotricista.
Al lavoro di tipo educativo-riabilitativo, (e da circa otto anni) siamo soliti proporre anche una dieta priva di glutine e caseina, secondo modalità comuni a quanto prescritto anche nel trattamento delle sindrome autistiche, suggerendo cioè alle famiglie di seguirla per almeno un anno, per poi decidere alla fine di tale periodo se confermare o meno le linee guida alimentari prescritte. Contemporaneamente suggeriamo anche la somministrazione di integratori vitaminici e di sali minerali, contenenti -sempre nei limiti dei margini di sicurezza- dosi leggermente più elevate di vitamine del gruppo B, zinco, calcio, magnesio.
Vorrei soffermarmi ancora sulla tematica delle terapie con psicofarmaci, aggiungendo a quanto già scritto, che sono del parere di riservare la prescrizione di farmaci psicoattivi, solo nei casi a sintomatologia spiccatamente incompatibile con una vita minimamente normale per il bambino stesso e la famiglia, come ad esempio nei bambini che dormono non più di due-tre ore su ventiquattro, o che hanno comportamenti fortemente aggressivi e socialmente del tutto insostenibili. Ma situazioni come queste rappresentano una bassa percentuale degli ADHD, sicuramente di gran lunga inferiore a quella della maggior parte, a mio avviso non bisognosa di psicofarmaci.
Per fornire un ulteriore chiarimento delle mie attuali posizioni in tema di ADHD e relative possibilità di cura, accludo il contenuto di un articolo da me scritto recentemente, in occasione di un dibattito pubblico su questo tema:
“…Ed eccoci ad un altro punto fondamentale nell’ambito delle discussioni che stanno accendendosi in tema di sindrome ADHD (deficit dell’attenzione con iperattività): l’opposizione al ricorso ai trattamenti farmacologici, negando nel contempo che la sindrome ADHD sia una vera e propria patologia.
Da parte di molti sanitari, operatori della riabilitazione, opinionisti in genere, si sta assumendo questo atteggiamento di negazione dell’accettazione degli approcci farmacologici e, contemporaneamente, di propensione a definire tale sindrome come l’espressione di un semplice disagio e non come un autentico stato patologico.
Definisco subito la mia posizione al riguardo:
Sono anch’io poco o nulla favorevole al ricorso a farmaci -specialmente quando si tratta di veri e propri psicofarmaci- nei casi di sindrome ADHD, soprattutto in età evolutiva e nell’adolescenza, essendo del parere, tra l’altro, che i danni conseguenti al loro uso supererebbero di gran lunga i presunti benefìci. La sindrome ADHD non è però una semplice diversità comportamentale.
Pretendere di sostenere questa “buonistica” concezione della patologia, significherebbe ripetere lo stesso grave errore commesso con l’autismo, quando si è voluto a lungo sostenere che non si trattasse di una malattia del corpo ma soltanto di un disagio psichico. Sono ormai numerosi ed attendibili gli studi che hanno identificato basi organiche e matrici genetiche comuni tra la sindrome ADHD ed altre neuropatie centrali quali, appunto, l’autismo, ed alcune forme di epilessie farmacoresistenti.
La sindrome da deficit attentivo con iperattività riconosce un substrato organico, identificabile in danni a carico di più parti del corpo ed apparati, quali il digerente, l’immunitario, il metabolismo in generale, il sistema nervoso centrale. Tutto ciò non può ridursi esemplificativamente e superficialmente ad un semplice “comportarsi in modo diverso”.
Un conto è rifiutare approcci farmacologici di dubbia efficacia e di appurata pericolosità, un conto è però minimizzare il significato e la portata di una sindrome che va studiata ed affrontata con la dovuta completezza di studio e di impegno terapeutico.
Lo dichiaro e lo sostengo perché in un arco di tempo ormai più che attendibile (superiore a venti anni) ho potuto constatare come in molti casi -oltre i due terzi del totale di quelli esaminati- la sindrome ADHD si sia manifestata come una punta di iceberg di molte altre problematiche di tipo percettivo, espressivo, cognitivo e comportamentale, in soggetti che potevano essere inquadrati come “iperattivi con deficit attentivo” solo in determinati momenti di un cammino costellato da ben altre problematiche che avevano preceduto, accompagnato, o soprattutto seguito la fase ADHD.”

Ritengo altrettanto interessante ed utile al fine di disporre di ulteriori contributi di esperienze che aiutino a comprendere meglio tanti aspetti ancora non sufficientemente esplorati di questa patologia, allegare anche una lettera-testimonianza inviatami lo scorso anno da un genitore:
“Egr. Dott. Borghese, vorrei, a proposito di questo, portarle mio figlio come esempio in quanto ritengo di avere una testimonianza molto particolare.
Mio figlio ha presentato dopo il vaccino mmr (morbillo parotite rosolia) combinato con antipolio a circa 1 anno e mezzo una grave reazione post vaccinale a tal punto che la stessa asl mi ha sconsigliato i richiami del calendario vaccinale. A seguito di ciò è diventato aggressivo ed iperattivo ma fortunatamente con un Q.I. altissimo ed una memoria eccezionale per cui non ha mai avuto difficoltà nello studio ma solo, si fa per dire, nell'area sociale. A seguito di un banale incidente all'età di nove anni ha subito l'asportazione della milza e nonostante le mie perplessità su iniettargli dei vaccini (a detta loro per protezione della splenectomia) ed averli avvisati delle reazione avute precedentemente, hanno ritenuto comunque necessario inoculare tre vaccini, due in contemporanea (pneumococco, meningococco), ed in un secondo tempo influenza tipo B. Per farla breve, mio figlio ha avuto reazioni avverse come in precedenza, ma la cosa sconvolgente è stato il fatto che, dopo circa due settimane ha iniziato ad avere comportamenti "strani", quali dolori fortissimi di pancia con alternarsi di diarrea e stitichezza. Mio figlio che prima era super logorroico, diceva di non avere più voglia di parlare, di fare fatica a mantenere il contatto con noi, cominciava a dondolare davanti alla tv, ad accendere e spegnere interruttori senza sosta o aprire e chiudere le maniglie, non riusciva più a disegnare e tendeva ad isolarsi sempre più in un mondo tutto suo e a non accettare nemmeno il contatto fisico con nessuno. Anche la lettura, da lui sempre amata, era diventata una difficoltà quasi insormontabile. Egli stesso si rendeva conto del suo disagio.
Ho ritenuto che presentasse dei quadri che conducevano con una velocità incredibile a perdere mio figlio per sempre ed ho iniziato a studiare e scoprire un mondo che fino allora ritenevo molto lontano dalla mia realtà quotidiana di “sola” iperattività ed aggressività.
Grazie a questo mio timore, alla mia costante attenzione verso mio figlio, ed ad internet, ho provato a metterlo a dieta rigidissima ed ho iniziato un vero pellegrinaggio tra medici, centri ecc. (prendendo anche delle cantonate mostruose, ovviamente).
Ho tolto per un lungo tempo, latte, glutine, lievito e zucchero, e dopo circa 1 mese o forse poco più ho rivisto mio figlio non solo rifiorire e perdere questi atteggiamenti di cui sopra ma anche e soprattutto diminuire quasi totalmente l’ iperattività e l’aggressività.
Perciò la mia testimonianze ed il mio dubbio è: se mio figlio non avesse iniziato tempestivamente la dieta, avrebbe commutato da adhd in autismo? Io dico di sì, e per quello che ho visto, l'adhd è solo una sfumatura dell'autismo. Forse inizialmente i bambini autistici presentano un quadro di adhd (vedi sonno, evacuazioni irregolari, pianto, ecc.) per poi in un secondo tempo, isolarsi e presentare un quadro più complesso e grave come l'autismo. Questo è solo un parere di una mamma, non di un medico ovviamente.
Cordialmente”…


Quale futuro per i bambini con ADHD?

La maggior parte delle casistiche internazionali parla di persistenza di quadri clinici di ADHD nell’adolescenza in circa due terzi dei casi, e in età adulta in un terzo del totale. Occorre inoltre domandarsi e verificare in quali forme cliniche questo può avvenire, dal momento che i quadri sintomatici sfumano e si modificano con il trascorrere del tempo, e soprattutto con gli effetti -favorevoli o indesiderati- dei diversi trattamenti attuati.
Personalmente, ad esempio, ho avuto modo di riscontrare a dir poco due situazioni diametralmente opposte, quando cioè ho incontrato soggetti adulti con evidenti manifestazioni psicotiche (per citare uno degli estremi clinici) che avevano avuto nella loro infanzia e adolescenza una diagnosi di ADHD, così come ho potuto osservare “in progress” i cambiamenti dei quadri clinici di pazienti inizialmente ADHD, e successivamente, ad esempio, sempre meno ADHD, ma in cammino verso la comparsa di varie forme di dislessie, altre disabilità di apprendimento, balbuzie, disfonie, in contesti di quadri clinici prestazionali generali quasi del tutto normali, o viceversa alterati in uno o più livelli del loro profilo comunicativo.
Un'altra questione che merita a mio parere un’attenzione che forse non ha avuto fino ad oggi, potrebbe identificarsi nel seguente quesito: Quanti tra gli attuali adulti che presentano sintomi psicotici, e che 15-20 anni fa erano stati definiti affetti da ADHD, sono stati nel frattempo trattati con psicofarmaci? Mi pongo questa domanda perchè, considerato che diversi "ex ADHD" oggi hanno sintomatologie di tipo psichiatrico, mi sembra anche legittimo chiederci in che misura l'innesco di tali patologie possa dipendere anche dall'evoluzione naturale della sindrome ADHD e/o dall'effetto degli psicofarmaci che intanto erano stati somministrati, e in alcuni casi peraltro sospesi con tempi e criteri non correttamente gestiti.


Risultati terapeutici da casistica personale

Come già descritto nel paragrafo dedicato alle modalità di intervento terapeutico riabilitativo, attualmente la nostra tendenza nel trattamento di soggetti affetti da ADHD nelle sue diverse forme cliniche, si identifica essenzialmente in un approccio di tipo educativo-riabilitativo, e in suggerimenti di tipo alimentare.
Nello specifico, realizziamo una presa in carico “a 360 gradi” del bambino, monitorando e curando gli aspetti: percettivo, cognitivo-integrativo, motorio-prassico-espressivo, emotivo-relazionale-comportamentale, del suo profilo comunicativo, affidando la messa in pratica di tale gestione osservativo-terapeutica, ad un gruppo di operatori formato da logopedisti, psicomotricisti, psicologi, educatori, coordinati e diretti dalla figura medica del foniatra. A tutte le famiglie viene inizialmente suggerito di far seguire ai bambini presi in carico, una dieta priva di glutine, caseina, soia e mais, prescrivendo nel contempo integratori a base di vitamine e sali minerali.
Dopo un tempo massimo di dodici mesi dall’inizio della dieta, confermiamo o rimuoviamo il consiglio di seguire tale regime alimentare, o ne rimodelliamo le indicazioni, a seconda di come il bambino ha risposto, ripresentando o meno i sintomi estinti, in occasione di progressive reintroduzioni degli alimenti inizialmente proibiti.
Nei casi che presentano concomitanti manifestazioni epilettiche, suggeriamo di rivolgersi contemporaneamente ad un epilettologo (possibilmente di fiducia) per l’instaurazione di trattamenti farmacologici specifici, delle cui prescrizioni e gestioni posologiche non ci occupiamo noi direttamente.
Confrontando i risultati ottenuti in periodi precedenti il ricorso ai provvedimenti dietetici, con quelli riscontrati in questi ultimi anni durante i quali i bambini con ADHD sono stati sottoposti sia a terapia educativa-riabilitativa che a dieta, possiamo affermare che una quota di soggetti, pari a circa il 55% del totale, mostra effettivi benefici con l’adozione della dieta in affiancamento al trattamento foniatrico logopedico. Tale affermazione scaturisce dal riscontro di tempi più rapidi di estinzione dei sintomi riferibili al quadro di deficit attentivo con iperattività, nonché di più significative e visibili modifiche dei quadri clinici, soprattutto per quanto riguarda l’ipercinesia, che rispetto all’inadeguatezza attentiva, risulta maggiormente sensibile agli effetti favorevoli della dieta.
Ipotizziamo peraltro che potrebbe esserci una percentuale anche più elevata di miglioramenti, se le famiglie osservassero con maggior precisione le indicazioni alimentari.


Considerazioni conclusive

I dati riportati nella casistica personale ed alcuni temi presentati soprattutto parlando di comorbidità, credo che possano diventare oggetto di successivi singoli approfondimenti, argomento per argomento. Una legittima quanto auspicabile rimessa in discussione di tante affermazioni e posizioni riguardanti il vasto e ramificato capitolo dell’ADHD, dovrebbe però avvenire alla luce non di radicate e preconcette convinzioni, ma in base ad una mentalità disposta all’apertura, all’accettazione del nuovo che può anche destabilizzare vecchie e cristallizzate posizioni. Nella nostra esperienza diagnostica e terapeutica abbiamo cercato di aprirci sempre alle novità ed alle segnalazioni di nuove scoperte, pur conservando la tendenza a cercare sempre di discernere ciò che è credibile da ciò che risulta palesemente indimostrabile e soprattutto non confermato dai risultati concreti.
In definitiva, scelte terapeutiche quali l’adozione di modalità di intervento precoce, intensivo, pluridiversificato, a stampo foniatrico, affiancate da provvedimenti di tipo alimentare; il rifiuto di ipotesi etiologiche e di concezioni curative di stampo esclusivamente psicodinamico, ed allo stesso tempo il rifiuto di una politica quasi del tutto “psicofarmacologica”, costituiscono per noi, il frutto di una serie di valutazioni scaturite sempre e comunque dall’aver cercato nella realtà e nella pratica, l’attendibilità e la credibilità di ridefinizioni, classificazioni, revisioni di interi capitoli della scienza medica, nonché delle strategie rimediative di volta in volta adottate.

M. Borghese

Centro Studio Diagnosi e Terapia dell’Autismo ed altre Comunicopatie. Napoli. Milano


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